Domuz gribine teminat var mı yok mu?

Domuz gribi, bu yılın ilk çeyreğinde duyulmaya başlandığı zaman bizim için hayli uzak bir tehlikeydi. Meksika bu hastalıkla boğuşurken, bizim dikkatimiz Kırım Kongo Kanamalı Hastalığının üzerindeydi. Kısa bir sürede Meksika’da onlarca insan gripten hayatını kaybetti ve hastalık ilk olarak özellikle Hispanik ülkelerde yayıldı. Nisan ayında Dünya Sağlık Örgütü’nün de (WHO) olayın üzerinde sıklıkla durmasından sonra tüm ülkeler önemli bir sorunla karşı karşıya kalındığının farkına vardı. Araya yaz girince dikkatler tekrar dağıldı, fakat havaların soğumasıyla birlikte ülkemizde de H1N1 virüsünden ölümler görülünce, dağılan dikkatler tekrar domuz gribinin üzerinde toplandı. SİGORTA ŞİRKETLERİ: ÖDÜYORUZ Konu sigortacıları da bir hayli ilgilendiriyordu. Çünkü domuz gribi, özel sağlık sigortalarının teminat kapsamı altında mı değil mi sorusuna bir türlü cevap bulunamıyordu. Hastaneler grip endişesi taşıyan vatandaşlar tarafından akına uğrarken, özel sigortası olanlar, masraflarının karşılanıp karşılanmayacağını merak ediyorlardı. Bunun üzerine birçok şirketten yapılan kamuoyuna basın aracılığıyla domuz gribinin teminat kapsamı altında olduğu açıklanması yüreklere su serpti. Ancak önümüzdeki yılın ilk aylarında grip iyice yayılıp katastrofik bir risk haline gelirse, bu hastalığa sigorta şirketleri tarafından teminat verilmeyebilir. Sigortacı Gazetesi, konuyla ilgili küçük bir araştırma yaptı ve şu sonuçlara ulaştı: HER ŞİRKETİN ÖZEL ŞARTI FARKLI Sağlık sigortalarının genel şartlarında salgın hastalık istisnası yok. Özel şartlarda ise şirketten şirkete farklılık gösterebiliyor. Bazı şirketlerin sağlık poliçesindeki özel şartlara göre, Sağlık Bakanlığı tarafından ilan edilen salgın hastalıklar teminat altına alınmıyor. Bazıları da resmen ilan edilmesine bakmadan, salgın hastalık olması halinde ödeme yapmıyor. Bir kısmının özel şartlarında ise salgın hastalıkla ilgili ibare bulunmuyor. Yani bir sigorta şirketinden sağlık sigortası alan bir sigortalının domuz gribiyle ilgili masrafı karşılanırken, bir diğer şirketten yaptıranınki karşılanmayabiliyor. Esasında WHO hastalıkla ilgili faz 6 açıklaması yaptı ve bu açıklama da hastalığın en az iki kıtada yayıldığı anlamına geliyor. Fiili duruma göre ise hastalık tüm kıtalara yayılmış durumda. Ama şimdiye kadar sigorta şirketleri domuz gribiyle ilgili tedavileri, özel şartlar ne olursa olsun karşıladılar. Ancak, zaten hastanelerde artık domuz gribi teşhisi konmuyor. Domuz gribi şüphesi olanlara herhangi bir grip hastalığı için önerilen tedavi uygulanıyor. AŞIYI DEVLET KARŞILIYOR Domuz gribi aşısı ise sigortacılar tarafından ödenmiyor, çünkü bu aşı hiçbir yerde satılmıyor. Devlet, kendi belirlediği önem sırasına göre (burada fiziksel hassasiyetler devreye giriyor) isteyen vatandaşa aşı yapıyor ve özel sigortası olanların sigorta şirketine bu masrafları fatura etmiyor. Devlet, hastanelerinde yer kalmazsa hastaları özel hastanelere de sevk edilebiliyor, ancak o da SGK’dan karşılanıyor. Arada fark varsa sigorta şirketine yansıtılıyor. Sigorta şirketleri, hiçbir endikasyon olmadığındaysa sağlık testlerine ve taramalarına ödeme yapmıyor. Tarama amacıyla yapılan her şey sağlık sigortacılığında istisna tutuluyor ve ödenmiyor. ÖDENMEZSE MÜŞTERİYE NASIL AÇIKLANACAK? Öte yandan, sigorta şirketleri salgın hastalıkları var sayarak prim hesabı yapmadıklarını kaydediyorlar. Dolayısıyla, devlet ilan etse de etmese de salgın hastalık ibaresini özel şartlarına koyan sigorta şirketi ödeme yapmazsa yasa karşısında haklı olabilir. Ancak, sigortalı olduğunu düşünen müşterinin böyle bir durumda sigorta sektörü için ne düşüneceği de bir başka önemli husus. Yani, sigorta şirketinin müşterisine, ‘ben bu katastrofik hasar için senden prim almadım’ demesi sigortalısını ikna edemeyebilir. Özetle, sigorta şirketleri şu an tüm grip vakalarının masraflarını karşılıyorlar, ancak, hastaneler dolup taşar ve devlet bunu ödeyemez hale gelirse, sigorta şirketlerinin ödeyip ödememe konusunda ne yapacağı şimdilik belli değil. Sigortacı Gazetesi